Pflegegutachten

Pflegestufen orientieren sich am individuellen Pflegebedarf

Ein Pflegegutachten ist die Voraussetzung, damit der Versicherte Leistungen der Pflegekasse in Anspruch nehmen kann.

Pflegegutachten: spezielle Kriterien dienen der Beurteilung

Ein Pflegegutachten ist immer die Voraussetzung, bevor der Versicherungsnehmer Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung in Anspruch nehmen kann. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, auch kurz MDK genannt, schickt seine Mitarbeiter, die eine detaillierte Analyse über die Pflegebedürftigkeit des Betroffenen erstellen müssen. Konkret wird ermittelt, wie groß der Pflegeaufwand ist und welcher Zeitrahmen damit verbunden ist. Auf der Grundlage dieses Gutachtens wird die Pflegestufe definiert und auch festgesetzt, ob eine häusliche, eine ambulante oder eine stationäre Pflege erforderlich ist.

Ab dem 1.1.2017 wird ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt, der kognitive, psychische und körperliche Beeinträchtigungen gleichermaßen berücksichtigt. Mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff ist außerdem ein neues Begutachtungsverfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit verbunden. Maßgeblich für die Leistungshöhe ist dann nicht mehr, wie hoch der Zeitaufwand (in Minuten) bei einem pflegebedürftigen Menschen für alltägliche Verrichtungen ist, sondern wie viel der pflegebedürftige Mensch noch selbstständig im Alltag erledigen kann.

Gutachten dieser Art dürfen nur vom MDK durchgeführt werden, der von den Krankenkassen selber beauftragt wird. Darüber hinaus sind die Kassen auch Dienstleister ihrer Versicherungsnehmer. Das Pflegegutachten gibt am Ende mit der Einstufung Auskunft über den Pflegebedarf und den Umfang der gesetzlichen Leistungen. Die Hilfebedürftigkeit eines Versicherten wird in drei Pflegestufen ausgedrückt, die den zeitlichen Aufwand für unterschiedliche Bereiche des alltäglichen Lebens ausdrücken.

Pflegegutachten bewertet die Hilfebedürftigkeit in Pflegestufen

Ein Pflegegutachten dient der Einschätzung des kontinuierlichen Bedarfs des Betroffenen. Als pflegebedürftig gilt hierzulande jeder, der wenigstens über einen Zeitraum von einem halben Jahr wegen einer körperlichen, seelischen oder geistigen Beeinträchtigung Hilfe beim Verrichten alltäglicher Tätigkeiten benötigt. Erst bei einer Einstufung über den medizinischen Dienst der Krankenversicherung können entsprechende Leistungen von der Pflegeversicherung beantragt werden. Bewertet werden die Fähigkeiten des Versicherten hinsichtlich der Nahrungsaufnahme, der Körperpflege, der Mobilität und der Versorgung im eigenen Haushalt.

Nach eingehender Prüfung dieser Fähigkeiten wird das Pflegegutachten erstellt, das die Pflegestufe ausweist. Die Pflegestufe I bedeutet, dass der Versicherte täglich wenigstens 90 Minuten lang auf Hilfe angewiesen ist, wobei die Hälfte der Zeit für die Grundpflege verwendet werden muss. Die Pflegestufe II gewährt eine dreimalige Hilfe täglich im Gesamtumfang von drei Stunden und bei der Stufe III wird ein Bedarf von 300 Minuten am Tag vorausgesetzt. 240 Minuten werden allein für die Grundversorgung veranschlagt, wobei der Bedarf auch während der Nacht nachgewiesen werden muss.

Pflegegutachten: Richtlinien definieren die Beurteilung

Ein Pflegegutachten bestimmt über den Umfang der Leistungen, die der Pflegebedürftige beziehen darf. Dabei müssen sich die Gutachter vom Medizinischen Dienst an Richtlinien orientieren, die seit dem Jahr 1997 gelten. Sie sind die Parameter für den zeitlichen Aufwand, der für unterschiedliche Leistungen erforderlich ist. Der Gutachter hat die Möglichkeit, einen Zeitkorridor als Grundlage heranzuziehen und eigene Bewertungen einfließen zu lassen.

Wird beispielsweise für eine sogenannte Ganzkörperwäsche ein Zeitbedarf von bis zu 25 Minuten vorgegeben, reicht dieser bei individuellen Einschränkungen des Pflegebedürftigen nicht aus. Dies ist dann der Fall, wenn der Betroffene unter Übergewicht leidet und seine Mobilität stärker als bei vergleichsweise anderen Betroffenen eingeschränkt ist. Das Pflegegutachten bezieht somit auch immer pflegerische Besonderheiten mit ein. Der MDK kündigt seinen Hausbesuch frühzeitig an und ist die Beurteilung erstellt, muss die Pflegekasse einen entsprechenden Bescheid geben, gegen den innerhalb eines Monats ein schriftlicher Einspruch eingelegt werden kann. In letzter Instanz hat der Versicherte die Möglichkeit, eine Klage beim Sozialgericht einzureichen.