Pflegeantrag

So stellen Sie den Pflegeantrag richtig

Pflegebedürftige Personen haben die Möglichkeit, für die Pflege eine Sach- oder Geldleistung zu beanspruchen. Dafür müssen sie jedoch zwingend einen Pflegeantrag stellen. Bei der Antragstellung ist zu unterscheiden, ob Sie gesetzlich, privat krankenversichert oder eine private Pflegezusatzversicherung haben. 

Wo stelle ich den Pflegeantrag?

Den Den Pflegeantrag können Sie nur dann stellen, wenn Sie oder ein Angehöriger bereits pflegebedürftig ist. Bei welcher Institution Sie den Antrag stellen, hängt davon ab, wie sie versichert sind:

  • Gesetzliche Krankenversicherung: Wenden Sie sich an Ihre gesetzliche Krankenkasse. Diese ist zugleich Ihre Pflegekasse.
  • Private Krankenversicherung: Sie sind in der privaten Pflegepflichtversicherung versichert. In der Regel folgt die Pflege- der Krankenversicherung, d.h. beim selben Versicherer. Bitte teilen Sie auf einem formlosen Schreiben Ihrer PKV mit, dass ein Pflegebedarf besteht. Ihr Versicherer wird sich mit Ihnen in Verbindung setzen und die weiteren Schritte einleiten.
  • GKV oder PKV mit Pflegezusatzversicherung: Verfügen Sie über eine private Pflegezusatzversicherung, setzen Sie bitte neben der Pflegekasse bzw. dem privaten Pflegepflichtversicherer auch die Zusatzversicherung in Kenntnis. Haben Sie bereits einen Bescheid über die Pflegebedürftigkeit, senden Sie diesen an den Versicherer zusammen mit einem formlosen Schreiben. 

Was muss im Antrag stehen?

Den Antrag können Sie formlos an die gesetzliche oder private Krankenversicherung stellen. Dazu ist es ausreichend, wenn Sie folgenden Satz verwenden: "Mit diesem Schreiben beantrage ich Leistungen aus der Pflegeversicherung, da bei mir eine Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde." Wichtig: Der Brief sollte Ihren Namen, Anschrift und Ihre Versicherungsnummer enthalten und von Ihnen unterzeichnet werden. 

Tipp: Lassen Sie sich den Antragseingang schriftlich von der Versicherung bestätigen! Denn Pflegeleistungen gibt es ab dem Monat, in dem Ihr formloser Antrag bei der Krankenkasse eingegangen ist. 

Der Aufbau vom Pflegeantrag

Bei der Antragstellung für den Pflegeantrag sind zahlreiche Punkte zu beachten. So ist es zum Beispiel zwingend notwendig, dass der Antragsteller im eigenen Namen handelt. Dies bedeutet in der Praxis, dass der Antrag von dem Pflegebedürftigen und nicht von den Angehörigen gestellt wird. Ausnahmen hiervon gelten nur, wenn eine Antragsstellung aufgrund der geistigen Fähigkeit nicht möglich ist und dem Antrag eine Betreuungsurkunde beziehungsweise eine Vollmacht beigelegt wird. Auch in diesem Fall kann der Antrag, falls er vollständig ausgefüllt ist und der richtige Antrag gewählt wurde, bearbeitet werden. Denn es gibt oftmals einzelne Anträge für:

  • die ambulante Pflege,
  • die vollstationäre Pflege,
  • die teilstationäre Pflege,
  • die Kurzzeitpflege,
  • die Behindertenpflege,
  • die Verhinderungspflege,
  • zusätzliche Betreuungsleistungen.

Dabei kann sich die Gestaltung vom Antrag je nach Zugehörigkeit zur Krankenkasse unterscheiden. Trotzdem gibt es grundsätzlich einen ähnlichen Aufbau. So werden beispielsweise bei jedem Pflegeantrag die persönlichen Daten des Antragstellers abgefragt. Hierzu zählen in der Regel der Vor- und Nachname sowie die Anschrift, das Geburtsdatum und die Versicherungsnummer. Zusätzlich dazu werden jedoch auch noch andere Daten benötigt. Hierunter fallen beispielsweise die Angaben zu dem behandelnden Arzt sowie zu den Pflegern.

So geht es mit dem Pflegeantrag weiter

  • Als Kassenpatient erhalten Sie von Ihrer gesetzlichen Krankenkassen die notwendigen Formulare. Sollte die Pflegekasse eine andere Adresse als die Krankenkasse haben, so wird Ihnen diese ebenfalls mitgeteilt. Nachdem Sie die Formulare ausgefüllt zurückgesendet haben, meldet sich ein Gutachter vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) bei Ihnen. Der Gutachter stattet Ihnen einen Hausbesuch ab und beurteilt den Pflegebedarf. Auf Grundlage des Gutachtens erfolgt die Einstufung in eine Pflegestufe (ab 1.1.2017: in einen Pflegegrad). Je nach Stufe gibt es die gesetzlichen Leistungen. Das Ergebnis des Gutachtens sendet Ihnen die Krankenkasse mit dem Pflegebescheid zu.
  • Haben Sie eine private Pflegezusatzversicherung abgeschlossen, senden Sie eine Kopie des Pflegebescheids an den Versicherer, damit Sie die versicherten Leistungen erhalten.
  • Als Privatversicherter erhalten Sie nach formloser Antragstellung ebenfalls von Ihrem Krankenversicherer die notwendigen Formulare. Zudem wird ebenfalls eine Termin mit einem Gutachter von Medicproof zur Bestellung der Pflegestufe (ab 1.1.2017:  eines Pflegegrades) vereinbart. Der Gutachter kommt ebenfalls zu Ihnen nach Hause.

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK)

Die Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten Sie nicht bereits bei Antragstellung. Vielmehr prüft ihre Krankenkasse, ob Sie überhaupt pflegebedürftig im Sinne des Sozialgesetzbuchs sind und damit einen Anspruch auf Leistungen haben. Als Gutachter fungiert der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK). Im ganzen Bundesgebiet sind ca. 4.200 Ärzte und Pflegefachkräfte im Auftrag des MDK unterwegs. Sie stellen den Pflegebedarf fest und empfehlen die Einstufung in eine der Pflegeklassen. 

Medicproof

Auch als Privatversicherter erhalten Sie Leistungen von Ihrer Pflegeversicherung erst, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind. Private Krankenversicherungen greifen bei der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit auf die Gutachter der Medicproof GmbH zurück. Dabei handelt es sich um ein privates Dienstleistungsunternehmen, bei denen die Gutachter als freiberufliche Kräfte tätig sind. Sie prüfen ebenso wie die Kollegen des MDK die Pflegebedürftigkeit und schlagen die Einstufung in eine Pflegeklasse vor. 

Der Pflegebescheid

Die Ermittlung des Pflegeaufwands durch den Mitarbeiter des MDK bzw. von Medicproof bildet die Grundlage für den Einstufungsbescheid in eine Pflegestufe (ab 1.1.2017: in einen Pflegegrad). Der Bescheid muss Ihnen spätestens nach fünf Wochen zugehen. Die Frist verkürzt sich auf eine Woche, wenn der Antragsteller im Krankenhaus oder einen stationären Reha-Einrichtung liegt oder eine Palliativ-Versorgung erhält. 

Übrigens: Bei Nichteinhaltung der gesetzlichen Fristen steht Ihnen eine Entschädigung von 70 Euro pro Woche zu. Der positive Pflegebescheid enthält die Einstufung in eine der Pflegestufen sowie - bei stationärer Pflege - eine Heimbedürftigkeitsbescheinigung

Widerspruchsrecht bei Ablehnung

Wird die Einstufung in eine Pflegestufe abgelehnt bzw. nicht in die von Ihnen gewünschte Stufe (ab dem 1.1.2017: in den gewünschten Pflegegrad) vorgenommen, können Sie innerhalb eines Monats ab Zugang widersprechen. Eine andere Frist ist im Pflegebescheid aufgeführt. 

Der Widerspruch sollte in schriftlicher Form erfolgen. Zudem muss eine Begründung angegeben werden, z.B. dass nicht alle Verrichtungen, für die Hilfe benötigt wird, bei der Beurteilung berücksichtigt wurden oder dass der Gutachter bestimmte Punkte vergessen hat.

Um die Frist zu wahren, genügt zunächst auch ein formloser Widerspruch („Mit diesem Schreiben lege ich Widerspruch gegen den Bescheid vom …… ein. Eine schriftliche Begründung folgt.“). 

Tipp: Führen Sie ein Pflegetagebuch

Der Antragsteller sollte den Pflegebedarf nicht beschönigen, sondern den Gutachter möglichst umfassend über den tatsächlichen Pflegeaufwand informieren. Dies ist zum Beispiel durch die Führung eines Pflegetagebuchs sehr gut möglich. 

Zeichnen Sie für mindestens eine Woche lang alle notwendigen Pflegehandlungen der Grundpflege und Leistungen zur Haushaltsführung mit dem erforderlichen Zeitaufwand fest. Durch Pflegetagebücher kann der Pflegebedarf nämlich sehr gut nachgewiesen werden, so dass dem Antrag oftmals eher entsprochen wird und die Pflegeleistung rückwirkend zum Tag der Antragstellung erstattet wird.

Zudem können Sie prüfen, ob der Gutachter alle Verrichtungen mit den jeweiligen Zeitwerten berücksichtigt hat. Übrigens hat das Pflegetagebuch eine Beweiskraft im Falle eines Widerspruchsverfahrens oder einer Klage. Erhöht sich der Pflegeaufwand, können Sie die Einstufung in eine höhere Pflegestufe (ab dem 1.1.217: in einen höheren Pflegegrad) verlangen. Auch hierzu muss ein neues Gutachten erstellt werden.