Informationen zu Leistungen Pflegeversicherung

Die gesetzliche Pflegeversicherung ist die 5. Säule der deutschen Sozialversicherung. Mit der Einführung im Jahr 1995 wurde eine große Lücke in der Versorgung geschlossen, denn vorher gab es keine gesetzlichen Leistungen bei Pflegebedürftigkeit.

Pflichtversicherung für GKV- und PKV-Versicherte

Bei der Pflegeversicherung handelt es sich um eine Pflichtversicherung, die zusätzlich zur Krankenversicherung abgeschlossen werden muss. Es gilt der Grundsatz „Pflege- folgt Krankenversicherung“. Daher versichern sich Kassenpatienten bei einer gesetzlichen Kasse und Privatversicherte bei einem PKV-Anbieter.

Die gesetzlichen Regelungen finden sich im SGB XI. Die Versicherungspflicht bezieht sich auf jeden gesetzlich und privat Krankenversicherten. Jede GKV und PKV ist verpflichtet, seinen Versicherten eine Absicherung für den Pflegefall anzubieten. 

Pflegeversicherung ist Teilversicherung

Die Leistungen der Pflegeversicherung reichen nicht aus, um die tatsächlichen Kosten für ambulante bzw. stationäre Pflegeleistungen zu decken. Daher handelt es sich lediglich um eine Teilversicherung, bei der die Kosten zu 30 bis 50 Prozent gedeckt werden. Für eine umfassende Absicherung beim Pflegefall ist eine private Zusatzabsicherung erforderlich.

Prozentualer Anteil der Pflegebedürftigen nach Altersgruppe:

  Frauen Männer
75-jährige 7% 7%
80-jährige 16% 12%
85-jährige 31% 23%
90-jährige 53% 33%

Exkurs: Definition von Pflegebedürftigkeit

Was sind die objektiven Kriterien, die für die gesetzliche Pflegeversicherung gelten? Denn nicht jeder Mensch, der auf Hilfe angewiesen ist, ist nach dem Gesetz pflegebedürftig. Die Definition von Pflegebedürftigkeit und „erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz“ finden Sie in den §§ 14 und 45a SGB XI. 

"§ 14 SGB XI Begriff der Pflegebedürftigkeit

(1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15) der Hilfe bedürfen. 

(4) Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Sinne des Absatzes 1 sind:
1. im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,
2. im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
3. im Bereich der Mobilität das selbstständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
4. im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen."

Wenn die in § 14 SGB XI genannten Kriterien vorliegen, besteht Pflegebedürftigkeit. In welcher Höhe Leistungen gewährt werden, hängt von der Schwere der Hilfebedürftigkeit ab."

Zum 1.1.2017 wird ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt. Diese Änderung soll dazu führen, dass den Bedürfnissen von Menschen mit Demenz und Menschen mit geistigen oder psychischen Einschränkungen genauso Rechnung getragen wird wie denen von Menschen mit körperlichen Einschränkungen.

Pflegesachleistungen bei häuslicher Pflege

Wer einen Angehörigen zu Hause pflegen möchte, kann die Hilfe eines ambulanten Pflegedienstes in Anspruch nehmen. Für die sogenannten ambulanten Pflegesachleistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung gibt es gesetzliche Höchstbeträge, die von der gesetzlichen Pflegekasse übernommen werden. 

Folgende Maximalbeträge gelten 2015:

  • Pflegestufe 0 (mit Demenz): 231 Euro
  • Pflegestufe I: 468 Euro
  • Pflegestufe I (mit Demenz): 689 Euro
  • Pflegestufe II: 1.144 Euro
  • Pflegestufe II (mit Demenz): 1.298 Euro
  • Pflegestufe III: 1.612 Euro
  • Pflegestufe III (mit Demenz): 1.612 Euro
  • Härtefall: 1.995 Euro
  • Härtefall (mit Demenz): 1.995 Euro

Werden die genannten Höchstgrenzen überschritten, sind die Mehrkosten allein vom Versicherten zu zahlen. Das Bundesministerium für Gesundheit empfiehlt daher auch den Abschluss der staatlich geförderten Pflege-Vorsorge. Können die Mehrkosten nicht selbst getragen werden, kann ein Anspruch gegenüber dem Sozialhilfeträger geltend gemacht werden. Allerdings kann dieser wiederum die Angehörigen für die Abdeckung der Pflegekosten zur Verantwortung ziehen.